<당뇨병 환자에서의 약물 요법>

Japanese diabetes society 일본 당뇨병 협회

Japanese Clinical Practice Guideline for Diabetes 2019

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<당뇨 환자에서의 인슐린 제외 약물 요법>

Q. 당뇨 환자에서 인슐린을 제외한 약물 요법을 언제 시작하게 되나요?

A. 당뇨 환자가 2~3개월 간의 식단조절 및 운동 요법에도 혈당이 목표 수치로 떨어지지 않으면 인슐린을 제외한 약물을 먼저 사용하게 됩니다. 이런 약물 요법을 시작하는 데에는 환자의 기저 질환, 예전의 치료 경력, 혈당 목표치를 고려합니다. 예를 들어 현재 고혈당으로 인해 불편함을 호소하는 환자에게는 비교적 빠른 시기에 약물 치료를 시작해야 합니다. 이렇게 인슐린을 제외한 약물로 치료를 하다가 잘 조절이 되지 않으면 인슐린을 투여하는 것이 일반적인데, 바로 인슐린 요법을 시작하는 환자들도 있습니다. 제1형 당뇨의 경우, 당뇨성 케톤산증, 심각한 간/신장의 기능 저하, 임신 상태에서는 바로 인슐린으로 치료를 시작합니다.

Q. 인슐린을 제외한 약물에는 어떤 계열이 있나요?

A. 현재 사용하는 약물은 크게 다음의 7가지 카테고리로 나눠볼 수 있습니다. 설포닐우레아는 인슐린의 분비를 촉진하는 전통적인 약물입니다. 그것보다 작용이 더 빠른 인슐린 분비 촉진제로 메글리티니드 또는 글리니드 계열이 있습니다. DPP-4 억제제와 티아졸리딘다이온은 제2형 당뇨에서 증가해있는 인슐린 저항성을 낮춰줍니다. 즉, 같은 양의 인슐린이 분비되더라도 더 효과가 좋게 합니다. 알파 글루코시데이즈 억제제는 장 내에서 녹말과 같은 다당류가 포도당으로 분해되어 흡수되는 것을 막으므로 포도당 섭취를 줄이는 효과가 있습니다. SGLT-2 억제제는 신장에서 포도당이 재흡수되는 것을 억제합니다. 하루에 한 컵 정도의 포도당이 추가로 소변으로 배출되는 효과가 있다고 합니다. GLP-1 수용체 효현제는 췌장에 작용하여 인슐린의 분비를 늘릴 뿐 아니라 인슐린과 반대 작용을 하는 글루카곤이라는 호르몬의 분비도 억제하는 작용을 합니다.

Q. 수많은 계열의 약물 중 어떤 기준으로 약물을 선택하나요?

A. 각각의 계열의 약동학적 특성이나 부작용을 위주로 보고 환자의 상태를 고려합니다. 또한 환자의 주호소와 약물의 효과도 고려해야 합니다. 환자의 동의를 얻었다면 단일 약물을 낮은 용량으로 사용하는 것으로 치료를 시작합니다. 효과가 좋지 않으면 약물의 용량을 늘리거나, 다른 계열의 약물과 병합해 사용하거나, 인슐린 요법을 시작해야 합니다.

Q. 설포닐우레아 계열의 특징은 무엇인가요?

A. 설포닐우레아는 췌장의 랑게르한스섬 베타 세포에서 인슐린 분비를 촉진하는 작용을 합니다. 미세혈관 합병증의 위험을 줄이는 효과가 있다고 합니다. 작용 기전을 생각해봤을 때 아직 인슐린 분비능이 남아있는 환자에서만 효과가 있으며, 자칫 저혈당의 부작용이 생길 수도 있습니다. 또한 인슐린의 부작용인 체중 증가가 나타날 수 있습니다.

Q. 바이구아니드 계열의 특징은 무엇입니까?

A. 바이구아니드 계열은 간에서의 포도당 신생성을 억제하고 말초에서 인슐린 민감도를 높이는 작용을 합니다. 제2형 당뇨 환자에서 바이구아니드는 대혈관 합병증을 억제하는 효과가 있다고 합니다. 드물지만 부작용으로는 젖산혈증이 발생할 수 있으므로 주의해야 합니다.

Q. 알파 글루코시데이즈 억제제의 특징은 무엇인가요?

A. 장내에서의 다당류 분해 과정을 억제하여 장에서 포도당의 흡수를 늦추는 작용을 합니다. 따라서 식후에 고혈당이 나타나는 것을 막아주는 데 특히 효과가 좋으며, 식전에 복용하는 것이 가장 효과가 좋습니다. 부작용 역시 위장관에서 주로 나타나는데, 설사와 잦은 방귀가 있습니다. 이 약물의 장점으로는 저혈당이 발생했을 때 포도당만 투여하면 바로 해결된다는 점이 있습니다.

Q. 티아졸리딘다이온의 특징은 무엇인가요?

A. 바이구아니드 계열과 마찬가지로 간에서의 포도당 생성을 줄이고, 말초에서 인슐린 민감도를 객선하는 방식으로 작용합니다. 수분 재흡수를 시키고, 지방세포의 분화에도 관여하므로 체중 증가하는 부작용이 있습니다. 부종, 빈혈, 골절에 대한 주기적 모니터링이 필요합니다.

Q. 메글리티니드나 글리니드 계열의 특징은 무엇인가요?

A. 인슐린 분비를 촉진하는 약물 중 효과의 작용도 짧고 반감기도 짧은 약입니다. 따라서 식후에 복용하여 고혈당을 막아주는 역할을 하며, 반감기가 짧으므로 저혈당의 위험은 그렇게 높지 않습니다.

Q. DPP-4 억제제의 특징은 무엇인가요?

A. 인슐린의 분비를 촉진하는 약물인데, 특이하게 포도당이 있을 때에만 인슐린의 분비를 촉진합니다. 따라서 식후 혈당을 낮추는데 효과가 있습니다. 포도당이 없을 때에는 인슐린의 분비를 촉진하는 대신 글루카곤의 분비를 억제합니다. 따라서 공복 혈당도 어느 정도 낮춰줄 수 있습니다. 인슐린을 포도당이 있을 때만 분비 촉진하므로 단독으로 투여했을 때에는 부작용으로 저혈당이 올 위험이 적지만, 다른 약물과 병용 투여했을 때는 저혈당의 위험이 높아지므로 잘 모니터링하거나 약물의 용량을 줄일 필요가 있습니다. 비교적 안전한 약제이지만 아주 드물게 췌장염이 발생할 수 있으므로 주의해야 합니다.

Q. GLP-1 수용체 효현제의 특징은 무엇입니까?

A. DPP-4 억제제와 비슷하게 포도당이 있을 때는 인슐린 분비를 촉진하고, 평소에는 글루카곤의 분비를 억제하여 공복혈당과 식후혈당 모두 낮춰주는 약물입니다. 다만 경구 복용 뿐 아니라 주사제의 형태로도 사용할 수 있습니다. 위장관계 부작용이 있는 약제이므로 처음에는 낮은 용량으로 시작해야 하며, 용량을 올릴 때에도 신중히 올려야 합니다.

Q. SGLT2 억제제의 특징은 무엇인가요?

A. 근위세뇨관에서 포도당의 재흡수를 억제해 소변으로 빠져나가는 포도당의 양을 늘립니다. 따라서 혈당의 조절 뿐 아니라 체중의 감소에도 도움이 되는 약제입니다. 이를 통해 대혈관 합병증의 위험을 유의미하게 감소시켰다는 연구 결과가 일본에서 있었습니다. 부작용으로는 비뇨, 생식기계 감염이 있습니다. 소변에 포도당이 섞여 나오므로 상행 감염의 위험이 증가하는 것입니다.

Q. 위의 약물들을 단일 요법으로 사용하는 것이 나은가요, 아니면 병합 요법이 나은가요?

A. 아직까지 상협작용 (1의 효과를 내는 두 약제를 동시에 사용했더니 2의 효과가 아니라 3의 효과를 내는 것) 은 보고된 바 없습니다. 또한 어떤 약제를 사용할지에 대한 명확한 가이드라인도 제시된 바 없으므로 담당 의사의 판단에 따라 약을 증량할지, 다른 약제를 추가할지 결정하게 됩니다. 주로 환자의 부작용 위주로 판단하게 됩니다. 다만 현재로서는 약물을 증량하는 것 보다는 최대 3가지 계열의 약제를 동시에 사용하는 추세입니다.

Q. 만약 인슐린을 제외한 약물 요법으로도 당뇨가 조절되지 않으면 어떡하나요?

A. 그 경우 이제까지 해왔던 식단관리, 운동요법, 약물요법에 더해 인슐린을 사용하게 됩니다. 인슐린의 용량은 처음에는 낮게 유지하다가 잘 조절되지 않으면 용량 및 투여 횟수를 늘리게 됩니다.

<당뇨 환자에서의 인슐린 요법>

Q. 현재 사용 가능한 인슐린의 종류에는 어떤 것들이 있나요?

A. 현재 인슐린은 효과가 나타나는 데까지 걸리는 시간과 지속 시간에 따라 분류하게 됩니다. 속효성 제제, 중간형 제제, 지속형 제제가 있고, 이것들을 조합하여 사용하게 됩니다. 우리 몸에서는 식후에 인슐린이 많이 분비되며 항상 어느 정도의 인슐린 농도가 유지되고 있는데, 지속형 제제로 기저 인슐린 농도를 맞춰주고, 속효성 인슐린으로 식후에 증가하는 인슐린 농도를 맞춰줍니다. 최근에는 초지속성 인슐린과 초속효성 인슐린이 개발되어 사용되고 있습니다.

Q. 인슐린 치료의 적응증은 무엇입니까?

A. 당뇨의 종류와는 관계 없이 인슐린을 사용하지 않고는 혈당 조절이 되지 않을 정도로 당뇨가 진행되면 인슐린을 사용하게 됩니다. 특히 제2형 당뇨 환자에서 이렇게 잘 치료가 되지 않는 당뇨로 진행될 확률이 높습니다. 이외에도 고혈당으로 인해 혼수상태에 빠진 경우, 심각한 감염이 있는 경우, 임산부에서 식단으로 조절되지 않는 당뇨가 발생한 경우에도 인슐린을 사용합니다.

Q. 인슐린 요법에서 발생할 수 있는 부작용에는 어떤 것들이 있습니까?

A. 비교적 많은 수의 환자들에서 저혈당이 나타납니다. 인슐린은 기본적으로 혈액 내에 존재하는 포도당을 세포 안으로 끌고 들어가는 작용을 하기 때문입니다. 드문 경우에는 망막병증이나 신경병증의 악화가 일어날 수 있습니다. 인슐린은 또한 세포 안으로 포도당을 저장시켜서 체중 증가 등의 장기적 부작용이 있으므로 정기적인 모니터링이 필요합니다.

Q. 제1형 당뇨에서 인슐린은 어떤 방법으로 투여하나요?

A. 인슐린이 아예 생성되지 않는 제1형 당뇨의 경우 하루에 3~4회 주사하는 방법 또는 피하로 꾸준히 인슐린을 주사하는 방법이 있습니다.

Q. 제1형 당뇨의 미세 혈관 합병증을 예방하는 데 인슐린 요법이 도움이 되나요?

A. 혈당을 적절히 자가 모니터링하고, 그 결과에 따라 위에서 말한 대로 하루 3~4회의 인슐린 주사 또는 지속적 인슐린 주사를 한다면 미세혈관 합병증의 발생을 늦추는데 굉장한 효과가 있습니다. 망막병증, 신질환, 신경병증의 미세혈관 합병증은 발생 자체 뿐만 아니라 악화를 늦추는 효과도 있다고 합니다. (Grade A evidence)

Q. 제1형 당뇨의 대혈관 합병증을 예방하는 데 인슐린 요법이 도움이 되나요7?

A. 역시 혈당의 적절한 자가 모니터링과 인슐린의 적절한 투여는 관상동맥 질환, 뇌혈관 질환, 말초동맥질환 등의 대혈관 합병증의 진행을 늦춰줍니다. (Grade A evidence)

Q. 제2형 당뇨에서 인슐린 투여의 적응증은 무엇입니까? 또한, 어떤 방식으로 인슐린을 투여합니까?

A. 앞서 언급한 대로 식단조절, 운동, 그리고 인슐린을 제외한 약물들로 제대로 조절이 되지 않을 때 인슐린 요법을 시작합니다. 이 경우에는 1일에 1회 지속성 인슐린을 주사하거나, 1일에 2회, 아침과 저녁에 복합형 인슐린을 주사합니다. 심각한 당뇨가 아닌 이상 이렇게 하면 잘 조절되지만, 심각한 당뇨의 경우에는 제1형 당뇨에서의 인슐린 요법에 준해 치료해야 합니다. 인슐린 용량을 올릴 수록 부작용도 심해지므로 사용하는 인슐린의 용량을 낮추기 위해 인슐린이 아닌 제2형 당뇨 치료제와 함께 투여하는 것도 좋습니다. (설포닐우레아, 바이구아니드, 알파 글루코시데이즈 억제제, DPP-4 억제제, SGLT2 억제제, GLP-1 수용체 효현제)

Q. 제2형 당뇨에서 인슐린 요법이 미세혈관 합병증의 예방에 도움이 되나요?

A. 인슐린 요법을 통해 혈당을 목표치 아래로 유지한 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 미세혈관 합병증 (신경병증, 신질환, 망막병증)의 발생과 진행이 모두 늦었습니다.

Q. 제2형 당뇨에서 인슐린 요법이 대혈관 합병증의 예방에 도움이 되나요?

A. 인슐린 요법을 통해 혈당을 목표치 아래로 유지한 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 미세혈관 합병증 (관상동맥질환, 뇌혈관질환, 말초동맥질환)의 발생이 늦었습니다.