환우이름 

주민번호 

혈액형 

종 교 

당뇨유형 

□ 1형 소아당뇨 □ 1.5형 당뇨 □ 2형 당뇨 

진료병원 

진단일 

초기 진단 : 년 월 일 

보호자 

(부) (연령 세) 

직 업 

(부) 직장명 : 

(모) (연령 세) 

(모) 직장명 : 

주 소 

전화번호 

(직장) (자택)  

(핸드폰)-(부) 

(핸드폰)-(모) 

현 주거지 구분 

자가( ) 

전세( ) 

월세( ) 

기타(무료임대 등) 

접수일 기준으로 시가

계약내용

계약내용

가족사항 

부( ) 모( ) 형제( ) 자매( ) 기타( ) 총 가족수 : 명  

사회보장

수혜여부 

해당사항 없음 ( )

국민기초수급대상가정 선정일 : 년 월, 매월 정기급여 보조액 : 원 

의료보장

수혜여부 

일반의료보험 : 지역보험( ), 직장보험( )

의료급여 1종 : 환우만 해당 ( ), 가족전체 해당( ), 자격취득일 : 년 월 일

의료급여 2종 : 환우만 해당 ( ), 가족전체 해당( ), 자격취득일 : 년 월 일 

사보험

가입여부 

해당사항 없음 ( )

보험상품 : 보장내역 : 

의료비

지출내역 

월 병원 진료비 및 검사비 : 원

월 인슐린 사용량 : 원

월 혈당검사지 사용량 : 원

※ 제출된 진료비 영수증을 근거로만 증빙이 됩니다. 

인슐린

주입방법 

일회용 주사 : 회 주사/일

펜니들 : 회 주사/일

인슐린펌프 : 일 사용/회 

타기관

후원내역 

해당사항 없음 ( ) 

1)

후원기관명 :

후원금액 : 원

지원날짜 : 년 월 

2)

후원기관명 :

후원금액 : 원

지원날짜 : 년 월 

3)

후원기관명 :

후원금액 : 원

지원날짜 : 년 월 

귀 협회에 진료비 지원을 신청하며 기록사항 및 제출서류는 사실임을 확약합니다.

년 월 일

보호자(신청인) :

사단법인 한국소아당뇨인협회 

제출자

(신청자) 

성명 

주민번호 

주소 

전화번호 

(자택)

(핸드폰)-(부) (모)  

취업상태 

유형 

□ 임시․일용직(파출부, 일일잡부 등)

□ 자영업(노점, 행상, 농어업 등)

□ 기타 

내용 

※ 현 근로내용에 대해 구체적으로 기재해 주세요. 

월소득 

일당제 

1일 임금 : 원

월평균 근로일수 : 일 

자영업 

월 평균 총소득 : 원 

기 타 

월 평균 총소득 : 원 

상기 기재내용은 사실임을 확약합니다.

년 월 일

신청자 :

사단법인 한국소아당뇨인협회